2018年10月23日 星期二
当前位置:首页>>通知公告

关于印发《州直城乡基本医疗保险门诊特殊慢性疾病医疗待遇经办流程(试行)》的通知

发布时间:2018-01-17 15:34 编辑:州社保局

恩施州社办发〔2018〕1号

 局属各科室:

经局长办公会讨论通过,现将《州直城乡基本医疗保险门诊特殊慢性疾病医疗待遇经办流程(试行)》印发给你们,请遵照执行。

州直城乡基本医疗保险门诊特殊慢性疾病

医疗待遇经办流程(试行)

 为进一步规范门诊特殊慢性疾病医疗待遇评审,做到准入公正公开,待遇支付合法依规,切实减轻门诊特殊慢性疾病参保患者个人经济负担,提高医保基金使用效率。根据《恩施州城乡基本医疗保险门诊特殊慢性疾病医疗费用报销管理办法》(恩施州人社发[2017]28号)文件精神,结合经办实际,特制定如下工作流程。

一、门诊特殊慢性疾病

门诊特殊慢性疾病医疗待遇实行评审准入。评审每年组织2次,时间原则上确定为每年4月和9月。州直门诊特殊慢性疾病参保患者(以下简称参保患者)经州直医疗保险评审专家委员会评审,达到《恩施州城乡基本医疗特殊慢性疾病病种准入标准》(恩施州人社发[2017]28号)(以下简称《准入标准》)的,按规定享受门诊特殊慢性疾病医疗待遇。具体程序如下:

(一)申报环节

1.参保患者申报门诊特殊慢性疾病医疗待遇凭本人社保卡(身份证)、诊断证明或出院记录可分别在恩施市境内医保定点二级及以上综合性医院(精神病患者在精神病专科医院)(以下简称定点医院)医保科、州社保局医管科(以下简称医管科)领取《恩施州州直城乡基本医疗保险门诊特殊慢性疾病医疗待遇申报评审表》(以下简称《申报评审表》)(见附件1),也可通过登录州社保局网站下载《申报评审表》;

2.参保患者或其近亲属按《申报评审表》要求填写相关信息并组织评审所需支持诊断医学材料后,由定点医院经治医师、科主任签署意见,并经治疗科室、医院医保科签章;

3.填写盖章完整的《申报评审表》和支持诊断的医学材料由参保患者或其近亲属交定点医院医保科登记保管,评审前统一移交医管科;

4.异地就医(含州内跨县市就医)参保患者申报门诊特殊慢性病医疗待遇,可在医管科领取或登录州社保局网站下载《申报评审表》,按第二项规定填表并在异地就医医院组织评审材料后直接交医管科。

(二)资料整理和评审环节

1.医管科根据《申报评审表》及相关材料对参保患者进行身份核实、病情初审,并按门诊特殊慢性疾病病种分类、汇总;

2.医管科依据当次门诊特殊慢性疾病评审工作量,从州直医疗保险评审专家委员会专家库中随机遴选一定数量专家参与评审。评审专家根据其所从事学科按2—3人形成评审小组,负责相应学科门诊特殊慢性疾病评审;

3.医管科在评审前拟定当次门诊特殊慢性疾病评审工作方案,明确评审时间、地点、方式、专家等内容,经分管领导审批后按方案组织实施;

4.评审当日,医管科组织评审小组专家根据参保患者提供的病情医学材料对照《准入标准》对申报门诊特殊慢性疾病医疗待遇的参保患者进行评审,并由评审小组全部专家在《申报评审表》分别签署意见。

(三)待遇文件制发环节

1.医管科根据专家评审结论拟定评审通过人员名单,经分管领导签字后,报办公室按规定公示;

2.公示期满无异议的,由局长办公会审定待遇享受人员名单;

3.办公室按局长办公会审定的待遇享受人员名单制发待遇享受文件,并明确待遇享受期限。

(四)待遇登记环节

1.医管科经办人员按待遇享受文件在社会保险管理信息系统中登记待遇享受人员和待遇享受期限,并告知门诊特殊慢性病医疗待遇享受相关事宜;

2.医管科复核人员在经办人员登记完毕后依据文件进行复审,对复审发现问题的,及时通报经办人员纠正。

(五)档案整理和保管环节

医管科在评审结束后及时整理参保患者评审相关资料,统一移交办公室存档,并办理相关手续。

1.通过评审的待遇享受人员在评审结束后30个工作内办理移交、存档手续;

2.未通过评审的参保患者在评审结束后90个工作日内办理移交、存档手续。

(六)复审环节

待遇享受人员待遇期满需继续享受门诊特殊慢性疾病医疗待遇的,应在期满前当年8月申报复审。复审人员在医管科领取《申报评审表》后按以上程序重新办理。

(七)待遇生存认证环节

门诊特殊慢性疾病医疗待遇享受人员待遇享受与其参保缴费状态挂钩。

二、门诊重症

门诊重症医疗待遇实行备案准入,即时审批。州直门诊重症参保患者(以下简称参保患者)经医管科审查,达到《恩施州城乡基本医疗特殊慢性疾病病种准入标准》(以下简称《准入标准》)的,按规定享受门诊重症医疗待遇。具体程序如下:

(一)申报环节

1.参保患者申报门诊重症医疗待遇凭本人社保卡(身份证)、诊断证明或出院记录在州级医保定点二级及以上综合性医院(以下简称定点医院)医保科领取或登录州社保局网站下载《恩施州州直城乡基本医疗保险门诊重症医疗待遇申报审批表》(以下简称《申报审批表》)(见附件2);

2.参保患者或其近亲属按《申报审批表》要求填写相关信息并组织审查所需医学诊断材料后,由定点医院经治医师、科主任签署意见,并经治疗科室、医院医保科签章,其中申报恶性肿瘤放化疗门诊医疗待遇的应在《申报审批表》中明确放化疗疗程;

3.填写盖章完整的《申报审批表》和支持诊断医学材料由参保患者或其近亲属交州社保局医管科(以下简称医管科);

4.异地就医(含州内跨县市就医)参保患者申报门诊重症医疗待遇,可在医管科领取或登录州社保局网站下载《申报评审表》,按第二项规定填表并在异地就医医院组织支持诊断医学材料后直接交医管科。

(二)审查环节

医管科依据参保患者提供的《申报审批表》和支持诊断医学材料对照《准入标准》对申报门诊重症医疗待遇的参保患者进行审查。

(三)审批确认环节

审查达到《准入标准》的参保患者,由医管科经办人员初审、复核人员复审后,分管领导签字确认其门诊重症医疗待遇享受资格。

(四)待遇登记环节

1.医管科经办人员按分管领导审批意见在社会保险管理信息系统中登记门诊重症待遇享受人员和待遇享受期限,并告知州直门诊重症医疗待遇享受相关事宜;

2.医管科复核人员在经办人员登记完毕后按规定进行复审,对复审发现问题的,及时通报经办人员纠正。

(五)档案整理和保管环节

医管科于每年12月底将全年门诊重症待遇享受人员审查相关资料,统一移交办办公室存档,并办理相关手续。

(六)待遇生存认证环节

门诊重症医疗待遇享受人员待遇享受与其参保缴费状态挂钩。

附:《恩施州州直城乡基本医疗保险门诊特殊慢性疾病医疗待遇申报评审表》.docx

     《恩施州州直城乡基本医疗保险门诊重症医疗待遇申报审批表》.doc

责任编辑:州社保局